Nr akt ...............................................				
								Data wpływu .................................

							Powiatowy Urząd Pracy
							w Żarach

WNIOSEK

o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

Podstawa prawna:
1.	Ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2004r. nr 99 poz. 1001 z późn. zm);
2.	Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. z 2005r. nr 236, poz. 2002 z późn. zm.)

Adres korespondencyjny wnioskodawcy:

Nazwisko i Imię: ..........................................................................................................................
Miejscowość .................................................................. Kod pocztowy .....................................
Ulica ............................................................................................... nr .........................................
Telefon ........................................................................................................................................

Uwaga:
Podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić dopiero po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy i otrzymaniu środków na konto.

I.	INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1.	Imię i nazwisko ............................................................................................................................................
Imię ojca ............................................................ data urodzenia .................................................................
2.	Adres zamieszkania .....................................................................................................................................
Numer telefonu ............................................   Numer NIP...........................................................................
3.	Dowód osobisty: seria ...........nr .............................................  wydany dnia    ............................................
przez ................................................................. Numer pesel ....................................................................
4.	Wykształcenie ........................................................... wyuczony zawód .....................................................
5.	Zawód (y) wykonywany (e) ..........................................................    Łączny staż pracy ..............................
6.	Ostatnie miejsce pracy i ostatnie stanowisko ..............................................................................................
......................................................................................................................................................................
7.	Sposób rozwiązania umowy o pracę ............................................................................................................
8.	Data rejestracji w Urzędzie Pracy w Żarach jako osoba bezrobotna ...........................................................
z prawem do zasiłku ............................................. bez prawa do zasiłku .......................................................
9.	Oświadczam, że:
a)	posiadam zadłużenie w innych bankach udzielających pożyczki TAK/ NIE
       (jeśli tak – to wobec kogo i na jaką wartość.............................................................................................)
b)	mam zobowiązania finansowe wobec Budżetu Państwa, jednostek uspołecznionych TAK/ NIE.
..................................................................................................................................................................
c)	posiadam zadłużenia wobec osób fizycznych  TAK/ NIE
...................................................................................................................................................................
10.	Stan cywilny ........................................................ imię współmałżonka ..........................................................
zawód współmałżonka .......................................... miejsce pracy współmałżonka.........................................
wysokość mies. dochodów ..................................  liczba osób pozostających na utrzymaniu .......................
11.	Wnoszę o udzielenie środków z Funduszu Pracy w kwocie ...........................................................................
12.	Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej ...............................................................................................
13.	Forma prowadzenia działalności : przedsiębiorca jednoosobowy /spółdzielnia socjalna
14.	Dokładny adres miejsca prowadzenia działalności gospodarczej ...................................................................
.........................................................................................................................................................................
15.	Przewidywany termin rozpoczęcia własnej działalności gospodarczej ...........................................................
a)	Krótki opis lokalizacji i rodzaju planowanej działalności .............................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
b)	Opis produktu lub usługi – główne cechy i zalety .......................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
c)	Czym dysponuje Pan ( i ) do założenia firmy:
-	działka o pow. w m2................................   o wartości szacunkowej .......................................... zł,
-	budynki o pow. w m2 .....................  liczba pomieszczeń .................  rok budowy ..........................,
-	lokal własny o pow. w m2................ liczba pomieszczeń ................. rok budowy .........................,
-	lokal wynajęty o pow. w m2 .............. liczba pomieszczeń ................ rok budowy .........................  okres na jaki jest podpisana umowa najmu .................................... wysokość czynszu miesięcznie wynosi ............................
-	maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość) ..............................................................
............................................................................................................................................................
-	środki transportu: marka samochodu ............................................ rok produkcji ...............................   wartość bieżąca ............................................
-	środki pieniężne/ gotówka ..................................................................................................................
-	inne – określić jakie i podąć ich wartość .............................................................................................
............................................................................................................................................................
d)	Czy będzie Pan ( i) zatrudniać pracowników ( ile osób) .............................................................................
e)	Czy oczekuje Pan ( i) pomocy przy uruchomieniu działalności ?  TAK  - NIE
-  udziału w szkoleniach   TAK  -  NIE
-  indywidualnych porad   TAK   - NIE
16.	Czy posiada Pan ( i) rozeznanie lub ewentualne kontakty np. wstępne zamówienia z przyszłymi:
-	głównymi dostawcami (opisać) ..................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
-	głównymi odbiorcami (opisać) ...................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
17.	Czy Pan ( i) zamierza reklamować swoja działalność, a jeżeli tak, to w jakiej formie ............................................
................................................................................................................................................................................
17.	Czy korzystał(a) Pan(i) z pomocy finansowej z innych instytucji. Jeśli tak, proszę podać kiedy, w jakiej wysokości i formie.........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
18.	Czy wcześniej Pan(i) prowadził(a) działalność gospodarczą (wymienić jaka i podać przyczyny zakończenia)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

20.	Czy w Pana ( i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością (proszę podać liczbę)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
21.	Przewidywane miesięczne koszty ............................................... i przychody .....................................................
22.	prowadzenia działalności gospodarczej – szczegóły jak w załączniku
23.	Proponowana forma zabezpieczenia   ( poręczenie, weksel in blanco poręczony, zastaw,  blokada rachunku bankowego, gwarancja bankowa, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika ) ............................................................................................................................................................................
24.	Kalkulacja wydatków uruchomienia działalności gospodarczej w ramach wnioskowanych środków Funduszu Pracy, środków własnych oraz innych źródeł finansowania.

L.p.	Określenie rzeczowe wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej	

Termin wydatku	Kwota	
			
Ogółem	w tym
	
				Środki własne	Fundusz
Pracy
	Inne (jakie?)	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
7.								
8.								
9.								
10.								
11.								
12.								
13.								
14.								
15.								
16.								
17.								
18.								
19.								
20.								
	RAZEM						

25.	Opinia doradcy zawodowego (pok. nr 25, II piętro PUP) na temat predyspozycji do prowadzenia działalności gospodarczej:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO 
UBIEGAJACEGO SIĘ O UDZIELENIE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO NA PODJĘCIE WŁASNEJ DZIAŁĄLNOŚCI GOSPODARCZEJ

Niniejszym oświadczam, że:
1.	W okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku nie korzystałem(am)/korzystałem(am) ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych  na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej.
2.	W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem(am)/odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych. 
3.	W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(am)/prowadziłem(am) działalności gospodarczej.
4.	Przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem.
5.	W okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia.
6.	W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am)/byłem(am) karany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.-Kodeks karny.
7.	Nie złożyłem(am)/złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty.
8.	Nie otrzymałem(am)/otrzymałem(am) dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej.
9.	Mój małżonek prowadzi/nie prowadzi działalności gospodarczej.
10.	Przyznane środki nie zostaną wykorzystane/zostaną wykorzystane na przejęcie działalności gospodarczej po członku rodziny.
11.	Wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
12.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami, w rozumieniu ustawy z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.).

Żary, dnia ...............................................	           ..........................................................................	
                                                                                                      Czytelny podpis wnioskodawcy

...........................................................................	..............................
       potwierdzenie pośrednika pracy( pok. Nr 3, parter) PUP Żary (dot. Punktu 2)

* niepotrzebne skreślić

Wykaz załączników do wniosku:

1.	Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej.
2.	Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu:
- lokal własny – wypis z księgi wieczystej lub inny dokument potwierdzający własność,
- lokal wynajęty – przedwstępna umowa najmu, dzierżawy, użyczenia (na okres nie krótszy niż 12 miesięcy od rozpoczęcia planowanej działalności),
3.	Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy,
4.	Deklaracje współpracy i listy intencyjne dotyczące planowanej działalności,
5.	Dokumenty dotyczące zabezpieczenia zwrotu wnioskowanych środków.
6.	W przypadku, gdy wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą – kserokopia decyzji o wykreśleniu działalności gospodarczej z ewidencji.
7.	W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez współmałżonka do wniosku należy dołączyć kopie dokumentu potwierdzającego rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej.
8.	Wypełniona karta kandydata na szkolenie z zakresu przedsiębiorczości.
9.	Bezrobotny zamierzający przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej dołącza także do wniosku pisemną informację tej spółdzielni o:
a)	przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji,
b)	 niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną w dniu wydania informacji z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.

Załącznik Nr 1

Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej

L.p.	
Wyszczególnienie		
		Miesięczne
 w  zł	Roczne 
w  zł	
1.	Przychody:			
				
2.	Koszty, w tym:			
	- materiały podstawowe			
	- narzędzia i pomoce			
	- najem lokalu			
	- wynagrodzenia			
	- narzuty na wynagrodzenia			
	- usługi obce			
	- telekomunikacja			
	- energia, woda, gaz			
	- transport			
	- ubezpieczenia  majątkowe			
	- rachunkowość			
	- reklama			
	- amortyzacja			
	- inne koszty			
	- inne koszty			
	- inne koszty			
	- podatki lokalne			
3.	VAT do zapłaty

4.	Zysk brutto ( 1-2 )
			
5.	Podatek dochodowy.			
6.	Zysk netto ( 4 –5 )
			
7.	Zysk do podziału ( 6-3 )

OPINIA KOMISJI KONKURSOWEJ DO SPRAW OPINIOWANIA WNIOSKÓW W SPRAWIE ORGANIZACJI DODATKOWYCH MIEJSC PRACY I SZKOLEŃ W RAMACH PROGRAMÓW RYNKU PRACY FINANSOWANYCH  Z  FUNDUSZU PRACY

Powiatowy Urząd Pracy w Żarach, po rozpatrzeniu proponuje:
-	 przyznać  - nie przyznać *  środki  w kwocie ......................................................................................................
 słownie : ..............................................................................................................................................................
Nie przyznaje się środków  z powodu ..........................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Żary, dnia ............................................

............................................................................
                                                                                    (podpis Dyrektora PUP)

 Podpisy członków Komisji:

1.	
1.	Józef Tarniowy-Przewodniczący
2.	Lucyna Grzybowicz 
3.	Grzegorz Chmielewski
4.	Maria Kozłowska
5.	Danuta Budźko
6.	Sylwia Stec

1.	....................................................
2.	....................................................
3.	....................................................
4.	.....................................................
5.	...................................................
6.	....................................................