SKIEROWANIE         zwrot do PUP do dn.
POWIATOWY URZĄD PRACY  w .............................................                     A – wypełnia urząd pracy	
1.	Nazwa pracodawcy

............................................................
	2.	Adres pracodawcy (miejsce stawienia się )

Miejscowość ............................ kod ...... - .............

ulica .......................................... nr ...........	
3.	Osoba, do której należy się zgłosić:
Nazwisko i imię ......................................................
stanowisko ........................................................	4.	Dzień zgłoszenia się kandydata do pracodawcy

......................................	5.	Godziny:

.............................

6.	Imię i nazwisko osoby kierowanej ......................................................................................................
      na zgłoszone wolne miejsce 
-	Adres ...........................................................................................................................................
-	PESEL ........................................................................................................................................
	
7.	Nr zgłoszenia wolnego miejsca

    	8.	Nazwa zawodu 

......................................

......................................
	9.	Kod zawodu 

	10.	Nazwa stanowiska

......................................

......................................
	
11.	Nr pracownika urzędu pracy

	12.	Nr tel. pracownika urzędu pracy

......................................	13.	Data wydania skierowania

......................................	14.	Podpis i pieczątka imienna pracownika urzędu pracy

......................................	

15.	Data zgłoszenia się skierowanego kandydata 

.......................................
	
16.	Data zatrudnienia kandydata

......................................	                                     B – wypełnia pracodawca
17.	Kandydat nie zostanie zatrudniony z powodu:

................................................................................

................................................................................	
18.	Kandydat odmówił przyjęcia zatrudnienia z powodu:
................................................................................

................................................................................
	19.	Dodatkowe uwagi

................................................................................

................................................................................

................................................................................	
20.	Data

.......................................	21.Podpis i pieczątka pracodawcy
.....................................
		
Uwaga: Informacje należy przesłać do powiatowego urzędu pracy w terminie  5  dni od dnia zgłoszenia się kandydata do pracodawcy	
Potwierdzenie przez osobę skierowana odbioru  skierowania. 
Poinformowano o prawach i obowiązkach osoby bezrobotnej.                        C - wypełnia urząd pracy	
22.	Imię i nazwisko osoby skierowanej

................................................................................	23.	Nazwa pracodawcy

................................................................................	
24.	Nr pracodawcy

  	25.	Nr zgłoszenia wolnego miejsca

	26.	Nr pracownika urzędu pracy

          	27.	Podpis osoby skierowanej

......................................	
22.		22.		22.		28. Data

......................................	
						      Zwrot do PUP do dn.