WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 
Z TYTUŁU DALSZEJ NAUKI 

1.	Imię i nazwisko ...........................................................................................................
2.	Data urodzenia ..............................................Pesel....................................................
3.	Imiona rodziców .......................................................................................................
4.	 Adres zamieszkania ...................................................................................................
5.	Nazwa ostatnio ukończonej szkoły .............................................................................
6.	Data ukończenia szkoły ..............................................................................................
7.	Data rejestracji w PUP................................................................................................
8.	Data podjęcia dalszej nauki .........................................  w .........................................
....................................................................................................................................
9.	Liczba członków rodziny: ......................................
Dane w celu ustalenia uprawnień do stypendium:
Wykaz dochodów netto za ostatni miesiąc członków rodziny wspólnie prowadzących gospodarstwo domowe  z Osobą ubiegającą się o stypendium:
Lp	Imię i nazwisko	pokrewieństwo	Data urodzenia	DOCHÓD NETTO W ZŁOTYCH	
				Zatrudnienie, renta, emerytura	Alimenty	Dodatek mieszkaniowy	Inne (m.in. zasiłek Rodzinny, pielęgnacyjny	
1.	Osoba składająca wniosek
	XXXX	xxx					
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
7.								
8.								

Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

Żary, dnia .........................................., 		................................................
Czytelny Podpis wnioskodawcy
W załączeniu:*
-	zaświadczenie o zarobkach netto
-	odcinek renty lub emerytury
-	decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego
-	dokument stwierdzający wysokość alimentów
-	zaświadczenie ze szkoły  
* niepotrzebne skreślić