..........................................
/ pieczęć organizatora/
..................................   .....................
							                 /miejscowość/	                  /data/
..........................................
/ nazwa i adres pracodawcy/

POWIATOWY URZĄD PRACY
W ...................................

OFERTA KONKURSOWA
NA ZORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

	Nawiązując do ogłoszenia  zamieszczonego przez Powiatowy Urząd Pracy  
w .................................. zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie ............. osób / osoby)* bezrobotnych/ bezrobotnej)* w ramach robót publicznych wg specyfikacji:
Nazwa stanowiska	Ilość miejsc pracy	Wymagane    kwalifikacje	Przewidywany okres zatrudnienia (od – do)	Wnioskowa-na wysokość refundacji z FP*	

* - % przeciętnego wynagrodzenia
Oferuję wynagrodzenie miesięczne wg stanowisk określonych w specyfikacji w wysokości:
................................................................................................................................................
oraz po okresie refundacji zapewniam zatrudnienie na czas: 
określony /podać jaki/ ...........................................................................................................,
nie określony)* w pełnym wymiarze czasu pracy dla poszczególnych stanowisk: 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Informuję, że:**
1.	Osoby bezrobotne będą zatrudniane przy ..........................................................................................................................................
 					/ nazwa i adres instytucji/
2.	Stopień zaawansowania inwestycji osiągnął ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Koszt inwestycji wyniesie .................................................................................................
4.	Źródłami finansowania inwestycji  będą ..........................................................................,
      w tym zaangażowanie środków własnych wyniesie  .......................................................

Oświadczam, że: ***
1.	Działalność prowadzę od .........................................................................................................................................

2.	Nie posiadam / posiadam)* zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych.
3.	Nie posiadam / posiadam)* zadłużeń w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne.
4.	Zatrudniam ..................... pracowników. W ostatnich 6 miesiącach nie zmniejszony /  zmniejszony)* został stan zatrudnienia pracowników.

Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną  wynikającą z art.233 §1 k.k., który stanowi:
“Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub innym lub  innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę  lub zataja prawdę, polega karze pozbawienia wolności do lat 5”.

DODATKOWE INFORMACJE
/wypełnia zakład pracy/ (powyższych informacji nie składają samorządy)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
)* 	niepotrzebne skreślić
)** 	wypełniają samorządy
)*** 	wypełniają inne uprawnione podmioty

................................................
podpis i pieczęć pracodawcy

WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY

	Stanowisko Pośrednictwa Pracy.
I. Czy firma współpracowała z PUP w zakresie doboru pracowników na wolne miejsca pracy bez udziału  środków funduszu Pracy – tak /nie)* 
Uwagi:.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

...................................	                                    		.........................................
              / data/					                   / podpis pracownika PUP/