Załącznik nr 1
INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ INNEJ NIŻ POMOC      
DE MINIMIS

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC
1.	Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc:
………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc:
…………………………………………………………………………………………………………………….....
3.	Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma siedzibę lub miejsce zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………
4.	Numer identyfikacji podatkowej podmiotu ubiegającego się o pomoc (NIP):
………………………………………………………………………………………………………………………..
5.	

	Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc

	przedsiębiorstwo państwowe

	jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

	jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej

	spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spotka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak Jarzedsj^biorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów

	beneficjent nienależący do kategorii określonych wyżej

	
			
	6.			

	Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc2,

	mikroprzedsiębiorca

	przedsiębiorca mały

	przedsiębiorca średni

	inny przedsiębiorca

7.	Klasa działalności - zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, póz. 289 i Nr 165, póz. 1727).
……………………………………………………………………………………………………………………….
II. INFORMACJE   DOTYCZĄCE   OTRZYMANEJ   POMOCY   ORAZ REALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
Należy podać informacje o otrzymanej pomocy, która była przeznaczona na to samo przedsięwzięcie, na realizację, którego podmiot ubiega się o pomoc. W przypadku, gdy podmiot uzyskał pomoc operacyjną, pomoc stanowiącą rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych albo pomoc na ratowanie lub restrukturyzację, należy wykazać każdą pomoc uzyskaną na to przeznaczenie.
l. Opis przedsięwzięcia (np. lokalizacja przedsięwzięcia; cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia; etapy realizacji przedsięwzięcia, data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia)  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    
2. Przeznaczenie otrzymanej pomocy
Wyszczególnienie
	Kod

A. POMOC HORYZONTALNA
	
Prace badawczo-rozwojowe
	al

Ochrona środowiska
	a2

Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw
	
nowe inwestycje
	a3

tworzenie nowych miejsc pracy
	a4

usługi doradcze
	a5

udział w targach i wystawach
	a6

prace badawczo-rozwojowe
	a7

techniczne studium wykonalności
	a8

koszty patentowe
	a9

Pomoc na zatrudnienie
	
tworzenie nowych miejsc pracy
	al0

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	all

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	al2

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne
	al3

Szkolenia
	al4

Pomoc na ratowanie
	al5

Pomoc na restrukturyzację
	al6

B. POMOC REGIONALNA
	
pomoc na wspieranie nowych inwestycji
	bl

pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją
	b2

duże projekty inwestycyjne
	b3

pomoc operacyjna
	b4

C. INNE PRZEZNACZENIA
	
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	cl

pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	c2

pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	c3

pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego
	c4

pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym
	c4

inne
	c6

D. POMOC W SEKTORACH
	
l. SEKTOR HUTNICTWA ŻELAZA I STALI
	
Pomoc horyzontalna
	
Prace badawczo-rozwojowe
	dl.l

Ochrona środowiska
	dl.2

Pomoc na zatrudnienie

	
tworzenie nowych miejsc pracy
	dl.3

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	dl.4

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	dl.5

rekompensata dla zatrudniających osoby niepełnosprawne
	dl.6

Pomoc na szkolenia
	dl.7

Inne przeznaczenia

	
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski
żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia

	dl.8

pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w 
gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	dl.9

pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w 
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	dl.10

pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony 
dziedzictwa kulturowego
	dl.ll

pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym 
interesie gospodarczym
	dl.12

inne
	dl.13

Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze hutnictwa żelaza i stali

	
całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
	dl.14

pokrycie wypłat dla zwalnianych pracowników lub pracowników, którzy wyrazili 
zgodę na przejście na wcześniejszą emeryturę
	dl.15

2. SEKTOR BUDOWNICTWA OKRĘTOWEGO

	
Pomoc horyzontalna

	
Prace badawczo-rozwojowe
	d2.1

Ochrona środowiska
	d2.2

Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw

	
nowe inwestycje
	d2.3

tworzenie nowych miejsc pracy
	d2.4

usługi doradcze
	d2.5

udział w targach i wystawach
	d2.6

prace badawczo-rozwojowe
	d2.7

techniczne studium wykonalności
	d2.8

koszty patentowe
	d2.9

Pomoc na zatrudnienie

	
tworzenie nowych miejsc pracy
	d2.10

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	d2.11

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	d2.12

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne
	d2.13

Pomoc na szkolenia
	d2.14

Pomoc na ratowanie
	d2.15

Pomoc na restrukturyzację
	d2.16

Pomoc regionalna

	
pomoc na wspieranie nowych inwestycji związanych z modernizacją lub unowocześnieniem stoczni
	d2.17

Inne przeznaczenia

	
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski 
żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d2.18

pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w 
gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	d2.19

pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających
w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie 
europejskim
	d2.20

	

pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony 
dziedzictwa kulturowego
	d2.21

pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym 
interesie gospodarczym
	(12.22

inne
	d2.23

Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze budownictwa okrętowego
	
pomoc na przedsięwzięcia innowacyjne
	d2.24

pomoc związana z kredytami eksportowymi
	d2.25

pomoc na rozwój
	d2.26

całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
	d2.27

częściowe zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
	d2.28

pomoc na wsparcie kontraktów na budowę statków
	d2.29

3. SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA
	
Pomoc horyzontalna
	
Prace badawczo-rozwojowe
	d3.1

Ochrona środowiska
	d3.2

Pomoc na szkolenia
	d3.3

Inne przeznaczenia
	
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski 
żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia 	d3.4

pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w 
gospodarce o charakterze ponadsektorowym 	d3.5
		
pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w 
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie 
europejskim 	d3.6
		
pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony 
dziedzictwa kulturowego 	d3.7
		
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
interesie gospodarczym 	d3.8
		
inne 	d3.9		
Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze górnictwa węgla			
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych 	d3.10		
pomoc na pokrycie strat bieżących dla jednostek objętych planem likwidacji 	d3.11		
Pomoc na zapewnienie dostępu do zasobów węgla			
 pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej 	d3.12		
pomoc na inwestycje początkowe 	d3.13
		
4. SEKTOR WŁÓKIEN SYNTETYCZNYCH 			
Pomoc horyzontalna			
Prace badawczo-rozwojowe 	d4.1		
Ochrona środowiska 	d4.2		
Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw			
nowe inwestycje 	d4.3		
tworzenie nowych miejsc pracy	d4.4		
 usługi doradcze 	d4.5		
udział w targach i wystawach 	d4.6		
prace badawczo-rozwojowe 	d4.7		
techniczne studium wykonalności 
	d4.8
		
koszty patentowe 
	d4.9

Pomoc na zatrudnienie

	
tworzenie nowych miejsc pracy
	d4.10

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	d4.11

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	d4.12

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne
	d4.13

Pomoc na szkolenia
	d4.14

Pomoc na ratowanie
	d4.l5

Pomoc na restrukturyzację
	d4.16

Inne przeznaczenia

	
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski
 żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d4.17

pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w 
gospodarce o charakterze ponadsektorowym

	d4.18

pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim

	d4.19

pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony 
dziedzictwa kulturowego
	d4.20

pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
 interesie gospodarczym
	d4.21

inne
	d4.22

5. SEKTOR MOTORYZACYJNY

	
Pomoc horyzontalna

	
Prace badawczo-rozwojowe
	d5.1

Ochrona środowiska
	d5.2

Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw

	
nowe inwestycje
	d5.3

tworzenie nowych miejsc pracy
	d5.4

usługi doradcze
	d5.5

udział w targach i wystawach
	d5.6

prace badawczo-rozwojowe
	d5.7

techniczne studium wykonalności
	d5.8

koszty patentowe
	d5.9

Pomoc na zatrudnienie

	
tworzenie nowych miejsc pracy
	d5.10

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	d5.11

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	d5.12

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne
	d5.13

Pomoc na szkolenia
	d5.14

Pomoc na ratowanie
	d5.15

Pomoc na restrukturyzację
	d5.16

Pomoc regionalna

	
pomoc na wspieranie nowych inwestycji
	d5.17

pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją
	d5.18

duże projekty inwestycyjne
	d5.19

pomoc operacyjna
	d5.20

Inne przeznaczenia

	
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski 
żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d5.21

pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w
 gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	d5.22

 pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających
w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim	d5.23

pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony 
dziedzictwa kulturowego
	d5.24

pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym 
interesie gospodarczym
	d5.25

inne
	d5.26

6. SEKTOR ŻEGLUGI MORSKIEJ

	
Pomoc horyzontalna

	
Prace badawczo-rozwojowe
	d6.1

Ochrona środowiska
	d6.2

Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw

	
nowe inwestycje
	d6.3

tworzenie nowych miejsc pracy
	d6.4

usługi doradcze
	d6.5

udział w targach i wystawach
	d6.6

prace badawczo-rozwojowe
	d6.7

techniczne studium wykonalności
	(16.8

koszty patentowe
	d6.9

Pomoc na zatrudnienie

	
tworzenie nowych miejsc pracy
	d6.10

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	d6.11

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	d6.12

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne
	d6.13

Pomoc na szkolenia
	d6.14

Pomoc na restrukturyzację
	d6.15

Pomoc regionalna

	
pomoc na wspieranie nowych inwestycji
	d6.16

pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją
	d6.17

duże projekty inwestycyjne
	d6.18

pomoc operacyjna
	d6.19

Inne przeznaczenia

	
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe
 lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d6.20

pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w
 gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	d6.21

pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w 

ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	d6.22

pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony 
dziedzictwa kulturowego
	d6.23

pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym 
interesie gospodarczym
	d6.24

inne
	d6.25

Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze żeglugi morskiej

	
pomoc inwestycyjna
	d6.26

pomoc na poprawę konkurencyjności
	d6.27

pomoc na repatriację marynarzy
	d6.28

pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu
	d6.29

Lp
	Dzień
udzielenia pomocy
	Podmiot
udzielający pomocy
	Podstawa prawna otrzymanej pomocy
	Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy
	Forma pomocy
	Wartość otrzymanej pomocy
	Okres, na jaki udzielono pomocy
	
						brutto (PLN i euro)
	netto (PLN i euro)
		
l.

	

	

	
2.

	

	

	
3.

	

	

	
4.

	

	

	
5.

	

	

	
III. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE
Należy wypełnić jeden z poniższych punktów, w zależności od przeznaczenia otrzymanej pomocy:
I. W przypadku otrzymania pomocy:
•	na prace badawczo-rozwojowe,
•	na ochronę środowiska,
•	 na zatrudnienie (z wyjątkiem pomocy na rekompensatę),
•	na rozwój małych i średnich przedsiębiorców,
•	na szkolenia,
•	regionalnej (z wyjątkiem pomocy operacyjnej),
•	na przedsięwzięcia innowacyjne w sektorze budownictwa okrętowego,
•	na inwestycje udzielanej w sektorze żeglugi morskiej, należy podać następujące informacje:
1. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia:     ……………………………………………………………………………………………………………

 

     2. Wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz ich rodzaje:
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………………

II. W przypadku pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych należy podać następujące informacje:

1.	Opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę, wraz ze wskazaniem podstawy prawnej realizacji zadań publicznych:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Wyszczególnienie kosztów, które nie zostały zrekompensowane w związku z realizacją zadania publicznego, o którym mowa w pkt. l, wraz z podaniem ich wielkości:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Wyszczególnienie kosztów, które zostały zrekompensowane w związku z realizacją zadania publicznego, o którym mowa w pkt. l, wraz z podaniem ich wielkości:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. W przypadku pomocy udzielanej w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia należy podać następujące informacje:

1.	Opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie, o którym mowa w pkt. l:
……………………………………………………………………………………………………………………….

3.	Opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, o którym mowa w pkt. l :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, o którym mowa w pkt. l:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. W przypadku pomocy udzielanej w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim należy podać następujące informacje:
Koszty przedsięwzięcia podejmowanego w interesie europejskim:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. W przypadku pomocy udzielanej w celu promowania kultury, nauki, oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego należy podać następujące informacje:
Koszty przedsięwzięcia realizowanego w celu promowania kultury, nauki, oświaty lub ochrony dziedzictwa kulturowego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. W przypadku otrzymania pomocy operacyjnej należy podać następujące informacje:
Opis problemu występującego w danym regionie uzasadniającego udzielanie pomocy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. W przypadku pomocy na pokrycie wypłat dla zwalnianych pracowników, którzy wyrazili zgodę na przejście na wcześniejszą emeryturę, udzielanej w sektorze hutnictwa żelaza i stali, należy podać następujące informacje:

1.	Liczba zwolnionych pracowników:
………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Okres, w jakim pracownicy byli zwalniani:
………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Koszty poniesione przez pracodawcę w związku ze zwolnieniami pracowników:
……………………………………………………………………………………………………………………….

VIII. W przypadku pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:

1.	Rodzaj i całkowita wielkość kosztów nadzwyczajnych:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IX. W przypadku pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:

1.	Rodzaj i wielkość strat bieżących:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

X. W przypadku pomocy na wstępne inwestycje (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:

Ogólne koszty projektu inwestycyjnego, który pozwoli podmiotowi na osiągnięcie konkurencyjności w stosunku
do cen węgla podobnej jakości z państw trzecich:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

XI.  W przypadku pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:

1.	Rodzaj i wielkość strat bieżących:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dane osoby upoważnionej do przekazywania informacji:

…………………………                  ………………………………                   ……………………………
imię i nazwisko	        telefon                                                           data i podpis

           ………………………………
    stanowisko służbowe