Żary dnia ................................................

.............................................................
( pieczęć  firmowa  Pracodawcy )

W N I O S E K

 o zawarcie umowy w celu odbycia przygotowania  zawodowego  
przez osobę bezrobotną

(art. 53  ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004 r. – Dz. U. nr 99 poz. 1001 )

1.	Nazwa  lub imię i nazwisko Pracodawcy :

.......................................................................................................................................................

adres ............................................................................................................................................

telefon............................................ fax ................................ e-mail ............................................

forma prawna ...............................................................................................................................

2. Dane osoby reprezentującej pracodawcę upoważnionej  do podpisania umowy:

    imię i nazwisko ......................................................... stanowisko ..........................................

3.	Rodzaj prowadzonej działalności :

.......................................................................................................................................................

4. Data rozpoczęcia działalności ..................................................................................................

5. Regon.....................................   NIP: ............................................    PKD :..............................

6. Konto bankowe (Bank i numer)  ..............................................................................................

7. Stan zatrudnienia :   .............. pracowników

8. Wnioskowana liczba osób do przyjęcia na przygotowanie zawodowe   ....................

9. Nazwa zawodu lub specjalności  ( zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) dot. przygotowania zawodowego.

     .................................................................................................................................................

10. Okres odbywania przygotowania zawodowego  :

   od ................................  do................................    lub  ....................miesięcy

11. Miejsce faktycznego  odbywania przygotowania zawodowego 

     ...................................................................................

12. Wymagania dotyczące kandydata:

a)	poziom wykształcenia ......................................................................................................
b)	kierunek wykształcenia ....................................................................................................
c)	predyspozycje psychofizyczne ........................................................................................
      d) inne wymagania ................................................................................................................
13. System pracy: jednozmianowy , dwuzmianowy, praca w ruchu ciągłym*

14 . Dane pracownika, który sprawować będzie nadzór nad odbywaniem przygotowania               zawodowego

a)	imię i nazwisko ...........................................................................................................

b)	stanowisko..................................................................................................................

c)	wykształcenie .............................................................................................................

...................................................................
( pieczęć imienna i podpis pracodawcy )

WNIOSEK * - ZGODA*
 Osoby bezrobotnej  na odbycie przygotowania zawodowego     

   Ja niżej podpisany wyrażam wolę odbycia u Pracodawcy wymienionego w pkt.1 wniosku na przygotowanie zawodowe  zgodnie z załączonym programem :

1. Imię i nazwisko ....................................................................................................................
    adres zamieszkania ...............................................................................................................
    PESEL ................................................. Data urodzenia .......................................................
    na stanowisku *, w zawodzie *.............................................................................................
    poziom i kierunek wykształcenia...........................................................................................   

    data ..................................                                    podpis bezrobotnego...................................

2. Imię i nazwisko ....................................................................................................................
    adres zamieszkania ...............................................................................................................
    PESEL ................................................. Data urodzenia .......................................................
    na stanowisku *, w zawodzie *.............................................................................................
    poziom i kierunek wykształcenia...........................................................................................   

    data ..................................                                    podpis bezrobotnego...................................

•	niepotrzebne skreślić

Załącznik  do wniosku

PROGRAM  PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO

Harmonogram praktycznego wykonywania przez osobę bezrobotną  czynności  lub zadań:

dla zawodu ..........................................................   lub specjalności ...........................................

nazwa komórki organizacyjnej ...................................................................................................

nazwa stanowiska pracy .............................................................................................................

 rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ...........................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ...........................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Harmonogram przygotowania zawodowego :
Okres przygotowania zawodowego	Opis zadań wykonywanych przez osobę bezrobotną	

	

 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

     Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja  w/w programu przygotowania zawodowego, umożliwi samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu przygotowania zawodowego.

PODPISY I PIECZĘCIE :

  ........................................................            
              (PRACODAWCA )

DEKLARACJA ZATRUDNIENIA
  
1.	Pracodawca deklaruje chęć zatrudnienia  bezrobotnego/.........bezrobotnych po zakończeniu przygotowania zawodowego – TAK  - NIE *

2.	Bezrobotny po zakończeniu przygotowania zawodowego zostanie zatrudniony na umowę o pracę na czas określony  - ................ miesięcy lub na czas nieokreślony.

........................................................            
   (podpis i pieczęć pracodawcy )

* właściwe pozostawić