Żary dnia ................................................

.............................................................
( pieczęć  firmowa  Pracodawcy )

W N I O S E K

 o zawarcie umowy w celu odbycia stażu zawodowego  przez osobę bezrobotną 
lub niepełnosprawną poszukującą pracy (PFRON)*
 do 25 roku życia oraz bezrobotnych którzy nie ukończyli 27 roku życia
 w okresie 12 miesięcy od ukończenia szkoły wyższej
(art. 53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004 r.)
* Właściwe zostawić

1.	Nazwa  lub imię i nazwisko Pracodawcy :

.......................................................................................................................................................

adres ............................................................................................................................................

telefon............................................ fax ................................ e-mail ............................................

forma prawna ...............................................................................................................................

2. Dane osoby reprezentującej pracodawcę upoważnionej  do podpisania umowy:

    imię i nazwisko ......................................................... stanowisko ..........................................

3.	Rodzaj prowadzonej działalności :

.......................................................................................................................................................

4. Data rozpoczęcia działalności ..................................................................................................

5. Regon.....................................   NIP: ............................................    PKD :..............................

6. Konto bankowe (Bank i numer)  ..............................................................................................

7. Stan zatrudnienia :   .............. pracowników

8. Wnioskowana liczba osób do przyjęcia na staż zawodowy - ........................ 

9. Nazwa zawodu lub specjalności  ( zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) w jakim  będzie odbywany staż 

     .................................................................................................................................................

10. Okres odbywania stażu  ( nie krótszy niż 3 m-ce) :

od ................................  do................................    lub  ....................miesięcy

11. Miejsce faktycznego  odbywania stażu ...................................................................................

12. Wymagania dotyczące kandydata:

a)	poziom wykształcenia ......................................................................................................
b)	kierunek wykształcenia ....................................................................................................
c)	predyspozycje psychofizyczne ........................................................................................
d)	minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu .....................................................
..........................................................................................................................................
       e) inne wymagania ................................................................................................................
13. System pracy: jednozmianowy , dwuzmianowy, praca w ruchu ciągłym*

14 . Dane pracownika, który sprawować będzie nadzór nad odbywaniem stażu

a)	imię i nazwisko ...........................................................................................................

b)	stanowisko..................................................................................................................

c)	wykształcenie .............................................................................................................

...................................................................
( pieczęć imienna i podpis pracodawcy )

WNIOSEK * - ZGODA*
 Osoby bezrobotnej/ niepełnosprawnej poszukującej pracy  na odbycie stażu      

   Ja niżej podpisany wyrażam wolę odbycia u Pracodawcy wymienionego w pkt.1 wniosku stażu zgodnie z załączonym programem stażu:

1. Imię i nazwisko ....................................................................................................................
    adres zamieszkania ...............................................................................................................
    PESEL ................................................. Data urodzenia .......................................................
    na stanowisku *, w zawodzie *.............................................................................................
    poziom i kierunek wykształcenia...........................................................................................   

    data ..................................                                    podpis bezrobotnego...................................

2. Imię i nazwisko ....................................................................................................................
    adres zamieszkania ...............................................................................................................
    PESEL ................................................. Data urodzenia .......................................................
    na stanowisku *, w zawodzie *.............................................................................................
    poziom i kierunek wykształcenia...........................................................................................   

    data ..................................                                    podpis bezrobotnego...................................
•	niepotrzebne skreślić

Załącznik  do wniosku

PROGRAM  STAŻU

Harmonogram praktycznego wykonywania przez osobę bezrobotną
 lub niepełnosprawną poszukującą pracy  czynności  lub zadań:

dla zawodu ..........................................................   lub specjalności ...........................................

nazwa komórki organizacyjnej ...................................................................................................

nazwa stanowiska pracy .............................................................................................................

 rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ...........................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ...........................

........................................pisemna opinia..................................................................................

....................................................................................................................................................

Harmonogram stażu :
Okres stażu	Opis zadań wykonywanych przez osobę bezrobotną lub niepełnosprawną poszukującą pracy	

	

 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

     Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja  w/w programu stażu, umożliwi samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu.

PODPISY I PIECZĘCIE :

  ........................................................            
              (PRACODAWCA )

DEKLARACJA ZATRUDNIENIA
  
1.	Pracodawca deklaruje chęć zatrudnienia osoby odbywającej staż po zakończeniu stażu zawodowego – TAK  - NIE *

2.	Osoba odbywająca staż zawodowy po zakończeniu stażu zostanie zatrudniony na umowę o pracę na czas określony  - ................ miesięcy 
lub na czas nieokreślony.

........................................................            
   (podpis i pieczęć pracodawcy )

* właściwe pozostawić

ZGŁOSZENIE    WOLNEGO     MIEJSCA     ZATRUDNIENIA
LUB    PRZYGOTOWANIA     ZAWODOWEGO
I. Informacje dotyczące pracodawcy	
1. Nazwa pracodawcy  ( pieczątka) .......................................................................
........................................................................	3. Adres pracodawcy ( pieczątka)

kod pocztowy                          -

ulica ................................................................
 
miejscowość ......................................................

gmina ............................................................	
2. Nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej pracodawcę ........................................................................
........................................................................
telefon lub inny sposób porozumienia się
........................................................................		
4.Numer statystyczny pracodawcy (regon)
	5. Forma własności -
1)	prywatna        
2)	publiczna       		
6.Podstawowy rodzaj działalności
 wg EKD  	7. Liczba zatrudnionych pracowników ...............	
II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnienia lub przygotowania zawodowego	
8. Nazwa zawodu 
...........................................................................	10. Nazwa stanowiska
............................................................................................................................................................	11. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia         
-	przygotowania zawodowego   
w tym dla osób niepełnosprawnych  	
9. Kod zawodu
		12. Wnioskowana liczba kandydatów
	
13. Miejsce wykonania pracy ...................................................................................................................................................................................................................................	14. Dodatkowe informacje (możliwości zakwaterowania)
...................................................................................................................................................................................................	15.Rodzaj zatrudnienia
1)	na czas nieokreślony
2)	na czas określony
3)	praca sezonowa       
4)	w nie pełnym
wymiarze czasu prac 
5)	inne  	16. Zmianowość

1)	jednozmianowa
2)	dwie zmiany
3)  trzy zmiany      
4)  ruch ciągły
5)  inne	
17. Wysokość wynagrodzenia (miesięcznie)
..................................	18. System wynagradzania (akord, prowizja, czasowy itp.)
...................................	19. Data rozpoczęcia zatrudnienia

...........................................................................	
20. Wymagania - oczekiwania pracodawcy
1)	wykształcenie 
........................................................................   
2)	staż pracy
....................................................................
3)	umiejętność – specjalność
....................................................................
4)  inne
....................................................................	21. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
III. Adnotacje urzędu pracy	
22. Numer pracodawcy
	23. Data przyjęcia zgłoszenia
	24. Numer zgłoszenia
	25. Sposób przyjęcia oferty
1)	telefonicznie
2)	pisemnie                   
3)	inna forma	
26. Data anulowania zgłoszenia
	27. Numer pracownika urzędu pracy
	28. Inne informacje 
.............................		

REALIZACJA ZGŁOSZENIA
WOLNEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO

DATA PRZEDŁO-ŻENIA ZGŁO-SZENIA	IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROPONOWANEJ DO PRACY	OSOBA PROPONOWANA	WYNIK SKIEROWNIA	NIE STA-   WIŁA SIĘ      DO      URZĘDU*	
		JEST BEZROBOTNA Z GRUPY	JEST POSZUKUJĄCY Z GRUPY	ZATRUD-NIONA*	NIE ZATRUDNIONA	NIE STA-               WIŁA SIĘ       DO PRACY*		
		OSOBY DO 25 ROKU ŻYCIA	NIEPEŁNO-SPRAWNI*	POZOSTALI*	POBIERA ZASIŁEK	OSOBY DO 25 ROKU ŻYCIA	NIEPEŁNO-SPRAWNI	POZOSTALI*		TAK*	PODAĆ PRZYCZYNĘ			
					TAK*	NIE*									
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

															

															

															

															

Zgłoszenie realizuje .................................................................................................                                                                 .........................................................................................
*) – właściwą odpowiedź zaznaczyć znakiem X