...............................................
                  (data wpływu) 

Wniosek o wypłatę dodatku aktywizacyjnego

I. Dane dotyczące wnioskodawcy:
1.	Imię i nazwisko.......................................................................................................................
2.	Adres zamieszkania (pobytu)..................................................................................................
3.	Numer decyzji o przyznaniu prawa do zasiłku.......................................................................
4.	Numer ewidencyjny w Urzędzie.............................................................................................

Zgodnie z art. 48 ust. 1 pkt. 2 oraz ust. 3 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy o wypłatę dodatku aktywizacyjnego.

W dniu .............................................podjąłem (podjęłam) zatrudnienie (inna pracę zarobkową)
z własnej inicjatywy. Zobowiązuję się do składania co miesięcznego oświadczenia o przychodach do 10-tego każdego miesiąca w terminie wyznaczonym przez Urząd.

....................................................                                             .....................................................
              (data)                                                                                         (podpis)

Do wniosku załączam:
1.	umowę o pracę

II. Informacje pośrednika pracy.
1.	Nazwa pracodawcy.................................................................................................................
2.	Czy pracodawca zgłosił ofertę zatrudnienia w PUP                     TAK                     NIE
3.	Jeżeli tak, data i nr oferty........................................................................................................

....................................................
(data i podpis pośrednika pracy)