........................................
(data wpływu)
								
						Powiatowy Urząd Pracy
						w  Żarach

Wniosek o wypłatę dodatku aktywizacyjnego

I.	Dane dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko ..........................................................................................................................
2. Adres zamieszkania (pobytu) ....................................................................................................
3. Numer decyzji o przyznaniu prawa do zasiłku ..........................................................................

Zgodnie z art.48 ust.1 pkt.1 oraz ust.2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy proszę o wypłatę dodatku aktywizacyjnego.

Na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy w Żarach w dniu .......................................
podjąłem(am) zatrudnienie w niepełnym wymiarze czasu pracy i otrzymuję wynagrodzenie niższe od minimalnego wynagrodzenia za pracę.
Zobowiązuję się do składania co miesięcznego oświadczenia o przychodach do 10-tego każdego miesiąca.
........................................						..............................................
	data									    podpis

Do wniosku załączam:
1.	umowa o pracę

Informacje pośrednika pracy
1. Nazwa pracodawcy ............................................................................................................................
2. Data wpływu oferty ...........................................................................................................................
3.	Data i numer skierowania bezrobotnego wnioskodawcy .................................................................
4.	Data, do której wnioskodawca jest uprawniony do zasiłku ..............................................................
5.	Data końcowa umowy o pracę ..........................................................................................................
6.	Termin, w którym wnioskodawca jest uprawniony do dodatku aktywizacyjnego ...........................................................................................................................................................

								.....................................................
									podpis pośrednika pracy