WNIOSEK
o zawarcie umowy w celu zatrudnienia:
-	bezrobotnych do 25 roku życia
-	bezrobotnych długotrwale 
na zasadach dotyczących robót publicznych w wymiarze nieprzekraczającym połowy czasu pracy

1. Nazwa i adres Organizatora robót publicznych:
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................      
2. Nazwa Banku i numer konta bankowego :
    .....................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
3. Lokalizacja prac:
    .....................................................................................................................................................................
4. Rodzaj wykonywanych prac ( krótka charakterystyka wraz z uzasadnieniem ich społeczno-ekonomicznej użyteczności) :.................................................................................................................
     .......................................................................................................................................................................
5. Określenie liczby i kwalifikacji kandydatów do pracy (spośród zarejestrowanych bezrobotnych )........................................................................................................................
      .....................................................................................................................................................................
5a. Proponowane stanowisko pracy .......................................................................................................
6. Okres zatrudnienia w ramach robót publicznych: ............................................................................
7. Zobowiązanie Pracodawcy do zatrudnienia bezrobotnych po zakończeniu robót publicznych (podać okres zatrudnienia):    ............................................................................................................
8. Informacja o wysokości wynagrodzenia na stanowiska pracy:....................................................
9. W okresie ostatnich 12-tu miesięcy: zwolniono ................ osób, przyjęto .................. osób,    stan zatrudnienia w dniu składania wniosku .................... osób.
10. Numer NIP: ............................................   			Numer EKD: ...............................
    Numer REGON-u: ................................................
11. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe : ..............%

......................................................	..................................................
Miejscowość, data					Pieczęć i podpis

..............................................................
        (pieczęć pracodawcy)

Oświadczam, że:

1.	Jestem/nie jestem* przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 19 listopada 1999 roku – Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. z 1999 roku nr 101 poz. 1178 z późn. zm. )
2.	Nie posiadam /  posiadam* zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych.
3.	Nie posiadam / posiadam* zadłużeń w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne.
4.	Zatrudniam .................... pracowników. W ostatnich 6 miesiącach liczba zatrudnionych pracowników nie uległa zmniejszeniu o 10 %.

Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą  z art. 233 § 1 k.k., który stanowi:
“ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 “.

DODATKOWE INFORMACJE (WYPEŁANIA ZAKŁAD PRACY):

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

...................................................................
                                                     PODPIS I PIECZĘĆ PRACODAWCY

* niepotrzebne skreślić