Wn – O

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo 
na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
Podstawa prawna:	Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.).	
Składający:	Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.	
Adresat:	Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.	

A. Dane o wniosku	
	1. Wniosek 		2. Numer akt		3. Data wpływu		
		1. Zwykły 		2. Korygujący		 		

	-	

	-	

		

B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy	
	B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy		
			
	4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy	5. NIP	6. PKD		
	7. Województwo
	8. Miejscowość
		
	9. Kod pocztowy
	10. Poczta
	11. Ulica
	12. Nr domu
	13. Nr lokalu
		
	14. Telefon	15. Faks2	16. E-mail		
	
	B2. Adres do korespondencji 	Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1		
	17. Kod pocztowy
	18. Poczta
	19. Ulica
	20. Nr domu
	21. Nr lokalu
		
	22. Telefon2
	23. Faks2
	24. E-mail		
	
	B3. Rachunek bankowy		
	25. Nazwa banku	26. Numer rachunku bankowego

	

C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy
27. Wnioskowana kwota 
28. Rodzaj działalności
29. Forma zabezpieczenia

30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności

		

E. Analiza finansowa	
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania  (1)		
	Lp.	Rodzaj kosztu / wydatku	Kwota		
	1.		31.		32.			
	2.		33.		34.			
	3.		35.		36.			
	4.		37.		38.			
	5.		39.		40.			
	6.		41.		42.			
	7.		43.		44.			
	8.		45.		46.			
	9.		47.		48.			
	10.		49.		50.			

Wn-O  	1/2	

D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania  (2)		
	Lp.	Rodzaj kosztu / wydatku	Kwota		
	11.		51.		52.			
	12.		53.		54.			
	13.		55.		56.			
	14.		57.		58.			
	15.		59.		60.			
	16.		61.		62.			
	17.		63.		64.			
	18.		65.		66.			
	19.		67.		68.			
	20.		69.		70.			
	21.		71.		72.			
	22.		73.		74.			
	23.		75.		76.			
	24.		77.		78.			
	25.		79.		80.			
	Razem 
Wkład własny
Do sfinansowania z wnioskowanych środków 	81.			
		82.			
		83.			

	
	
Oświadczam, że1: 
•	Jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) 
w zatrudnieniu,
•	 korzystałem(-łam) /  nie korzystałem(-łam) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej ,
•	 posiadam /  nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
•	 zalegam /  nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków,
•	 byłem(-łam) /  nie byłem(-łam) karany(-na)  w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca  1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. 
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.).

    Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

	121. Data sporządzenia wniosku	122. Podpis i pieczęć wnioskodawcy

	-	

	-	

			

Wn-O  	2/2